Toggle navigation
Rechercher
×
Se connecter
×
Se connecter
Email ou NomWiki
Mot de passe
Mot de passe perdu ?
Se souvenir de moi
S'inscrire
Aide
Gestion du site
Tableau de bord
Base de données
Université populaire
des associations citoyennes
Saisir une fiche : Formulaire inscription
Votre identité
Nom
Prénom
Email
Image de présentation (facultatif)
Structure(s) ou association(s) dont vous êtes membre
Structure
Représentez-vous cette structure à l'UE?
Oui
Non
Fonction dans cette structure
Site Internet
Êtes-vous membre d'une autre structure?
Oui
Non
Autre structure
Représentez-vous cette structure à l'UE?
Oui
Non
Fonction dans cette structure
Site Internet
Êtes-vous membre d'une autre structure?
Oui
Non
Autre structure
Représentez-vous cette structure à l'UE?
Oui
Non
Fonction dans cette structure
Site Internet
Êtes-vous membre d'une autre structure?
Oui
Non
Autre structure
Représentez-vous cette structure à l'UE?
Oui
Non
Fonction dans cette structure
Site Internet
Votre inscription à Lille
Mardi 5 juillet
Choisir..
Absent.e
Présent.e tarif normal (22€)
Présent.e tarif mini (10 €)
Participez vous au repas commun du mardi midi
oui
non
Nuit du mardi
Choisir..
Absent.e
Présent.e tarif normal (29,5€)
Présent.e tarif mini (18 €)
Mercredi 6 juillet
Choisir..
Absent.e
Présent.e tarif normal (22 €)
Présent.e tarif mini (10 €)
Participez vous au repas commun du mercredi midi
oui
non
Nuit du mercredi
Choisir..
Absent.e
Présent.e tarif normal (29.5 €)
Présent.e tarif mini (18 €)
Jeudi 7 juillet
Choisir..
Absent.e
Présent.e tarif normal (22 €)
Présent.e tarif mini (10 €)
Participez vous au repas commun du jeudi midi
oui
non
Total
Votre paiement : option choisie (voir les modalités pratiques dans la rubrique "En Pratique")
Lors de votre étape de règlement, vous pourrez ajouter un don de soutien solidaire sur hello asso ou sur votre chèque. Merci.
Moyen de règlement
enligne
cheque
Référence à rappeler
Lien vers hello asso pour régler en ligne
Pour vous contacter
Code postal
Ville
Géolocaliser l'adresse sur la carte
Téléphone
Pour en savoir plus sur vous
Petite présentation personnelle
Activer JavaScript pour joindre des fichiers.
Fichier
Annuler
Échoué
Le territoire sur lequel vous êtes principalement actif
Activer JavaScript pour joindre des fichiers.
Fichier
Annuler
Échoué
En partage : expériences, savoirs, pépites...
Activer JavaScript pour joindre des fichiers.
Fichier
Annuler
Échoué
Acceptez-vous de figurer dans la liste des inscrit.es rendue publique sur le site des Universités d'été du CAC (les informations concernant votre inscription ne seront pas visibles, vos données personnelles seront conservées par le CAC pour gérer les inscriptions et vous envoyer des informations concernant l'Université d'été) ?
Votre choix
Choisir..
J'accepte de figurer sur la liste publique des inscrit.es
Je ne souhaite pas figurer sur la liste publique des inscrit.es
Acceptez-vous que le CAC conserve ces données personnelles pour vous envoyer des informations relatives à l'actualité du collectif et ses campagnes de mobilisation ?
Votre choix
Choisir..
J'accepte que le CAC conserve mes données
Je ne souhaite pas que le CAC conserve mes données pour d'autres raisons que cette UE
Email
Valider
Annuler
×
Télécharger le fichier
Texte du lien de téléchargement
Afficher le pdf dans la page :
sous forme de lien
directement inclus dans la page
Alignement de l'image
Texte en dessous
Gauche
Centre
Droite
Taille de l'image
Miniature (140x97)
Moyenne (300x209)
Large (780x544)
Taille originale
Texte de la vignette
Paramètres avancés
Lien associé
Effets graphiques
Bord blanc
Ombre portée
Agrandissement au survol
Ajouter un lien pour afficher l'image seule en entier
Oui
Non
Texte de remplacement
